2025년 학생 치매인식개선 숏폼 영상 공모전 참가 신청서

응모자 인적사항 (개인 및 공동응모자 대표)
이 름		생년월일
소 속		주 소
연 락 처		E-mail
공동 응모자 인적사항			팀명	※공동응모시 반드시 기재 (개인 응모시 작성 불필요)
①이 름		생년월일
연 락 처		주 소
②이 름		생년월일
연 락 처		주 소
③이 름		생년월일
연 락 처		주 소
작품내용
분 야	※ 서울시광역치매센터 유튜브 채널 및 SNS 플랫폼에서 귀하가 주제를 선정한 영상 제목을 기재(주제는 게시물, 영상을 복수로 선정 가능) ※ 서울시광역치매센터 홈페이지 ‘2025년 서울시치매관리사업 안내서’ 참고 가능
작 품 명
작품설명	※ 작품의 주제 및 콘셉트, 기획 의도, 줄거리 등 기술
첨부서류 : 개인정보 수집·이용 동의서, 권리 양도 동의서 각 1부.

본 공모 작품은 본인(공동)의 창작품이며, 주최자가 정한 공모요령과 수칙을 준수하여 위와  같이 「2025년 학생 치매인식개선 숏폼 영상 공모전」 참가 신청서를 제출합니다.

2025년     월     일

신청자 : (※신청자 1인 대표만 자필서명) (서명)

서울시광역치매센터장 귀하

※ 자필서명을 스캔·촬영하여 서명란에 첨부

개인정보 수집 · 이용 동의서

서울특별시광역치매센터는 2025년 학생 치매인식개선 숏폼 영상 공모의  절차를 수행하기 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집하고자 합니다.

1. 수집목적: 참가자 인적정보 확인, 공모전 운영 관련 이용 등(공지사항 통보, 시상 등)

2. 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처, 이메일

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 3년

4. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 응모하실 수 없습니다.

◾ 위 내용을 숙지하였으며, 해당 내용에 동의합니다.	동의함 ( )	동의안함 ( )
◾ 생년월일 같은 고유 식별번호 수집에 동의합니다.	동의함 ( )	동의안함 ( )
◾ 연락처 등의 민감 정보 수집에 동의합니다.	동의함 ( )	동의안함 ( )

2025년    월    일

제 출 자	:	(서명)

서울특별시광역치매센터장 귀하

※ 자필서명을 스캔·촬영하여 동의서 내 서명란에 첨부

※ 공동참가의 경우 참가자별 각 1매씩 작성

공모작품 권리 양도 동의서

「2025년 학생 치매인식개선 숏폼 영상 공모전」 응모자로서 응모작품에 대한 각종 홍보 콘텐츠 제작 및 사용 등에 관한 모든 권리를 서울특별시광역치매센터에 귀속함에 동의합니다.

[작품 권리 양도 동의자]

작품명
응모자 성명		생년월일	서명

2025년    월    일

제 출 자	:	(서명)

서울특별시광역치매센터장 귀하

※ 자필서명을 스캔·촬영하여 동의서 내 서명란에 첨부