첨부 1	출품 신청서

				접수일/접수번호 : (접수자 미기재)
2025 「오래오래 지속 가능한 세상, 55초 영상 공모전」 출품 신청서
작 품 명
응모구분	□ 개인 □ 팀(최대 4인)
1. 응모자(대표자) 정보
① 성 명						② 소속
③ 주 소
④ 생년월일						⑤ 성별
⑥ E-mail						⑦ 연락처
2. 공동 제작자 정보 (※팀 지원인 경우만 작성, 대표자 제외)
팀명		구분	성명		생년월일		소속(학교명)		연락처	성별
		팀원1
		팀원2
		팀원3
3. 작품 정보
① 작품URL (유튜브 링크)
② 작품주제 (핵심 메시지)		□ 사람 □ 환경 □ 번영과 협력 □ 안전
③ 작품내용
「오래오래 지속 가능한 세상, 55초 영상 공모전」 응모를 위한 공모전 운영지침에 동의하며 위와 같이 출품 신청서를 제출합니다. 신청인(대표자) (인 또는 서명) 2025년 월 일 시청자미디어재단 이사장 귀하

첨부 2	개인정보 수집 및 이용 동의서

시청자미디어재단에서는 2025년 「오래오래 지속 가능한 세상, 55초 영상공모전」 추진에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집ꞏ이용하고자 합니다. 내용을 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크ㆍ서명하여 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 소속(학교명), 주소, 생년월일, 성별, E-mail, 연락처	응모자 확인 및 연락 등 공모전 운영ꞏ관리	보유일로부터 수상작 선정ꞏ시상 후 3개월

※ 다만, 수상자의 경우 성명 및 이메일 주소는 홍보 전시 일정 안내 등을 위해 3년간 보유합니다. 위의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 공모전 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

구분	성명	서명
응모자 (대표자)
팀원 1
팀원 2
팀원 3

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

- 제공받는자: 방송통신위원회, 세종시청, 세종시경찰청, 중소기업기술정보진흥원, 한국수목원정원관리원, 한국교통연구원

- 제공목적: 본 공모전에 대한 예산심의 및 수상자 정보 확인, 행정감사등을 위한 목적에 이용

- 제공항목: 성명, 소속(학교명), 주소, 생년월일, 연락처 등 신청서 및 관련서식 내 작성된 정보 일체

- 제공항목: 이용목적 달성 시 까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의			미동의

2025년    월     일

시청자미디어재단 이사장 귀하

첨부 3	생성형 AI 활용 내용 기술서

※ 출품작 제작 과정 중 생성형AI(인공지능)를 활용한 경우에만 아래의 양식 작성(분량 자유)

작 품 명	※ 출품 신청서와 동일하게 작성
응모자(대표자) 성명
생성형 AI (인공지능) 플랫폼명
생성형 AI에 요청한 명령문(프롬프트) 내용	※ 전체 영상중 생성형 AI를 사용한 타임라인 기재후 세부적으로 기재 예시) [00:01~00:05] 가족들과 함께 행복한 모습이 담긴 이미지 제작해줘