【붙임 1-1】 참가 신청서(중고등부)

삼성E&A 꿈나무푸른교실과 함께하는

제15회 에너지□환경 탐구대회 참가 신청서

1. 기본 정보
참가 부문	□중등부		□고등부		팀명
탐구 주제
소속 기관					기관장 (학교장 등)
기관대표 전화번호					대표메일
기관주소	(우편번호 )
2. 팀 구성원 정보 ※ 팀원 수에 따라 행을 추가하여 작성해 주세요.
지도교사	성명						담당 교과목
	휴대전화						이메일
구분	성명			학년		구분			성명		학년
팀원1						팀원6
팀원2
팀원3
팀원4
팀원5

위와 같이 제15회 에너지·환경 탐구대회 참가를 신청합니다.

2026년     월      일

지도교사 :                 (서명)

구분	제출서류 목록
필수 제출	[붙임1-2] 팀 소개서 1부. [붙임1-3] 탐구 계획서 1부. [붙임1-6] 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부.
해당자 선택	[붙임1-4] 명예교사 경력기술서 1부. [붙임1-5] 명예교사에 관한 팀원 법정 보호자 동의서 1부. ※ 지도교사가 학교 재직 교사가 아닌 ‘외부 지도자’인 경우 [붙임1-4], [붙임1-5] 서류 제출.

삼성E&A 꿈나무푸른교실 / (사)환경교육센터 귀하

【붙임 1-2】 팀 소개서(중고등부)

제15회 에너지□환경 탐구대회 팀 소개서

1. 팀 구성 및 역할 ※ 팀원 수에 따라 행을 추가하여 작성해 주세요.
팀명
구분	성명	역할	구분	성명	역할
팀원1		(예시) 탐구 총괄/자료 조사 및 분석/실험 설계/홍보 및 기록 등	팀원6
팀원2
팀원3
팀원4
팀원5
2. 팀 소개서
팀 소개	우리 팀의 구성 계기와 함께, 환경·에너지 분야에 대한 팀원들의 열정 및 우리 팀만의 강점을 자유롭게 소개해 주세요.
지원 동기	2050 탄소중립 실현을 위해 본 대회에 도전하게 된 구체적인 계기와 이번 탐구 과정을 통해 달성하고 싶은 최종 목표를 들려주세요.
단체 사진	팀워크를 보여줄 수 있는 단체 사진을 첨부해 주세요. (대면 촬영 사진이 없는 경우 화상회의 캡처 화면으로 대체 가능합니다.) ※ 제출된 사진은 대회 운영 및 홍보를 위해 활용될 수 있으며, 이에 동의하지 않을 경우 사진 속 인물을 식별할 수 없도록 조치(마스킹 등) 후 제출해 주시기 바랍니다.

【붙임 1-3】 탐구 계획서(중고등부)

제15회 에너지□환경탐구대회 탐구 계획서

[A4 3매 이내로 작성]

1. 기본 정보
팀명		팀 인원
탐구 주제
탐구 주제 요약 (150자 이내)	2050 탄소중립 달성을 위한 우리 팀의 핵심 아이디어를 150자 이내로 요약해 주세요.
2. 탐구 주제 선정 배경 및 목표
주제 선정 배경	탐구 주제를 떠올리게 된 계기와 이 탐구가 필요한 이유를 자유롭게 적어주세요.
탐구 목표	우리 팀이 제안하고 싶은 '탄소감축 프로젝트'의 탐구 목표를 적어주세요.
3. 월별 세부 활동 계획
월	주요 활동		활동 결과
5월
6월
7월
4. 기대 효과
제안한 아이디어가 실현되었을 때 예상되는 환경적·기술적 변화와 우리 사회에 미칠 긍정적인 영향력을 기술해 주세요.

【붙임 1-4】 명예교사 경력기술서

제15회 에너지□환경탐구대회 명예교사 경력기술서

※ 학교 재직 교사가 아닌 ‘외부 지도자’가 지도교사인 경우에만 제출 [A4 2매 이내로 작성]
성명		소속
주요 이력	0000.00~0000.00 00000 근무
명예교사 활동 동기	본 대회에 활동할 팀을 지도하게 된 동기를 기술해 주세요.
탐구주제 관련 경력 기술	팀 탐구주제에 맞는 지도 역량을 증명하는 경력을 기술해 주세요.

위의 내용은 사실과 틀림없습니다.

2026년    월    일

명예교사 :              (서명)

삼성E&A 꿈나무푸른교실 / (사)환경교육센터 귀하

【붙임 1-5】 명예교사에 관한 팀원 법정 보호자 동의서

제15회 에너지□환경탐구대회

명예교사에 관한 법정 보호자 동의서

※ 학교 재직 교사가 아닌 ‘외부 지도자’가 지도교사인 경우에만 제출 [A4 2매 이내로 작성]
성명					소속
팀명
위 명예교사가 위 팀을 지도하는 것에 동의합니다.
팀원1			보호자	(서명)		팀원7			보호자	(서명)
팀원2			보호자	(서명)		팀원8			보호자	(서명)
팀원3			보호자	(서명)		팀원9			보호자	(서명)
팀원4			보호자	(서명)		팀원11			보호자	(서명)
팀원5			보호자	(서명)		팀원12			보호자	(서명)
팀원6			보호자	(서명)		팀원13			보호자	(서명)
※법정 보호자 전체 서명 후 스캔본 제출 2026년 월 일 삼성E&A 꿈나무푸른교실 / (사)환경교육센터 귀하

【붙임 1-6】 개인정보 수집 및 이용 동의서(중고등부)

개인정보 수집□이용 동의서

삼성E&A 꿈나무푸른교실과 (사)환경교육센터는 「개인정보 보호법」에 따라 제15회 에너지·환경 탐구대회 운영 및 참가자 지원을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 충분히 확인하신 후 동의 여부를 표시해 주시기 바랍니다.
[수집·이용 목적] 참가자 DB 등록, 참가 신청 접수 확인 서비스 제공, 대회 홍보 및 결과 보고서 활용, 시상 및 기타 대회 운영 관련 업무 [수집 항목] 학생: 성명, 소속 학교명 및 주소, 학년, 활동사진(팀 소개용 단체 사진 및 온라인 회의 캡처 등) 지도교사: 성명, 소속(학교 등), 휴대전화 번호, 이메일 주소 ※ 예선 선발 팀 추가 수집 안내: 상장 발송 및 지원금 지급을 위해 학생의 생년월일과 지도교사의 계좌번호를 별도로 요청할 수 있습니다. [보유·이용 기간] 개인정보 보유기간은 참가 신청일로부터 2026년 12월 31일까지이며, 수집·이용 목적이 달성된 후에는 해당 개인정보를 지체 없이 파기합니다. [동의 거부 권리 및 불이익 고지] 참가자는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의하지 않을 경우, 대회 운영 및 참가자 관리에 필요한 안내 제공이 어려워 참가 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의합니다. ( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )
구분	성명	서명	구분	성명	서명
지도교사			팀원5
팀원1
팀원2
팀원3
팀원4

※ 팀원 수에 따라 행을 추가하여 작성해 주세요.

본인은 지도교사로서 위 학생 및 보호자의 동의를 일괄 확인하였음.

2026년     월      일

지도교사:               (서명)

삼성E&A 꿈나무푸른교실 / (사)환경교육센터 귀하