고양시장애인종합복지관 ‘gallery 비상’ 2026년 제4회 전국장애인미술공모전 참가신청서
※ 본 서류와 출품작 이미지 파일(고화질)을 함께 제출해주세요.
신청자	성 명	성 별	생년월일			장애유형			장애정도
	주 소	(우편번호 : ) ※ 도로명 주소로 입력바랍니다.
	본인 연락처						이메일
	보호자 연락처			보호자 관계
	소 속 (없을 경우 공란)
	참여경로
작품소개	작품제목
	회화 및 재료
	크 기 (캔버스10호~20호 / 도화지 2절 이내)
	작품설명 (2문장 이내)
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 신청자 성명 : (인 또는 서명) 위임 보호자 또는 동의자 : (인 또는 서명) ※ 붙임 1. 공모전 참가신청서 1부. 2. 개인정보 제공·이용 동의서 1부. 3. 작품 접수 유의사항 및 저작권 관련 확인 동의서 1부. 4. 복지카드 사본 1부. 5. 작품사진 1부. 끝. 고양시장애인종합복지관 귀하

	개인정보제공 • 이용 동의서
2026년 제4회 ’gallery 비상‘ 미술 공모전 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집·이용합니다. ○ 개인정보 수집․이용목적 1. ‘gallery 비상’ 미술 공모전 응모자 본인 확인, 심사 및 전시(온·오프라인) 운영 2. 공모전 전시 및 관련 안내 사항 전달 ○ 개인정보 수집항목 1. 기본 개인정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소, 이메일 2. 고유식별정보 : 복지카드 사본 (장애인 확인 및 공모전 응모 자격 확인 목적) ○ 개인정보의 보유 및 이용기간 1. 수집된 개인정보는 수집·이용에 대한 동의일로부터 공모전 종료 시까지 보유·이용하며, 공모전 종료 후 관계 법령에 따라 보존할 필요가 있는 경우에는 「개인정보보호법」에 따라 일정 기간 동안 보유·이용합니다. ○ 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 1. 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 공모전 심사 대상에서 제외될 수 있습니다. ※ 수집된 개인정보는 공모전 심사 및 전시, 공익 목적 외의 용도로는 사용하지 않습니다.
본인 또는 보호자는 위 개인정보제공·이용 동의서 관한 내용을 충분히 확인하고 이해하였으며, 이에 동의합니다. 동의함 , 동의하지 않음
【신청자 서명】 성명 : 서명 : (서명 또는 인) 일자 : 2026년 월 일		【보호자 서명】 (해당하는 경우에만 작성) 성명 : 수상자와의 관계 : 연락처 : 서명 : (서명 또는 인) 일자 : 2026년 월 일
※ 반드시 자필 서명 또는 전자서명(스캔본 가능) 삽입 후 제출

	작품 접수 유의사항 및 저작권 관련 확인 동의서
○ 작품 접수(공통) 및 작품 제출(수상자) 확인 사항 (공통) 심사 및 전시 과정에서 파손 등의 우려가 없는 작품이어야 합니다. (공통) 응모 작품은 제출자 본인의 순수 창작품이어야 하며, 국내·외 공모전, 인쇄물, 전시 등을 통해 입상 또는 발표된 적이 없는 미발표 작품이어야 합니다. (공통) 실제 작품 제출 시 유리, 아크릴 등 파손 위험이 있는 액자 처리는 금합니다. (공통) 접수 시 제출한 작품 사진과 수상 후 제출하는 실물 작품은 동일해야 하며, 사진과 실물의 차이가 현저할 경우 심사위원회의 판단에 따라 수상이 취소될 수 있습니다. (공통) 실제 작품을 우편으로 제출할 경우 배송 과정 중 발생한 파손에 대해서는 주최 측에서 책임을 지지 않으므로, 응모자는 포장에 각별히 유의하시기 바랍니다. (수상자) 응모 작품이 타인의 저작권을 침해하거나 위작·대작·타 공모전 중복 수상작 등 허위 사실이 확인될 경우 수상이 취소될 수 있으며, 이와 관련한 책임은 응모자에게 귀속됩니다. (수상자) 실제 작품 취합 후 규격 기준을 충족하지 못한 경우 수상이 취소될 수 있습니다. ○ 저작권 및 작품 반출 관련 확인 사항 수상작의 저작권(저작재산권 및 저작인격권)은 저작자에게 귀속됩니다. 주최자는 수상작에 한하여 공익 및 홍보 목적의 콘텐츠 제작, 전시 홍보 등을 위해 온·오프라인(gallery 비상 온·오프라인 전시 등)에서 비영리적으로 활용할 수 있습니다. 수상작은 장애인복지를 위한 공익적 목적에 한하여 출판, 전시, 온라인 게재(문화예술플랫폼: 고양예술누리) 등으로 활용될 수 있습니다. 다만, 파생상품 제작 등 2차적 활용이 필요한 경우에는 저작자와 사전 협의를 거쳐 별도로 진행합니다. 대상 및 최우수상은 해당 수상작을 복지관 갤러리 소장 작품으로 귀속하는 것에 동의한 경우에 한하여 시상하며, 해당 작품은 전시 및 사업 활용을 위해 주최 측에서 관리합니다. 그 외 수상작은 전시 종료 후 주최 측에서 일괄 반출합니다(반출 일정은 추후 안내). ○ 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 위 내용에 대한 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 심사 대상에서 제외됩니다.
본인 또는 보호자는 위 수상 및 작품 소장·활용에 관한 내용을 충분히 확인하고 이해하였으며, 이에 동의합니다. 동의함 , 동의하지 않음
【신청자 서명】 성명 : 서명 : (서명 또는 인) 일자 : 2026년 월 일		【보호자 서명】 (해당하는 경우에만 작성) 성명 : 수상자와의 관계 : 연락처 : 서명 : (서명 또는 인) 일자 : 2026년 월 일

	장애인 증명서 사본 첨부 란
복지카드 일 경우 앞, 뒷면 모두 첨부 / 주민번호 뒷자리는 가리고 첨부해주세요

	작품 사진 첨부 란
작품 정면을 촬영해주세요 / 고화질 작품 사진을 별도 첨부파일로 보내주세요
고화질 기준 (크기: 4000픽셀 이상/용량: 20mb이상)