서울청년센터 성동 2026 청년정책실험활동지원

「청년이슈실험실」 지원서

□ 프로젝트 개요

지원유형

□ 팀(4인 이상)                 □ 개인/3인 이하

팀    명

팀 인원

총   명

주요 활동지

(00시 00구까지 작성)

실험 주제

(택 1)

□ 사회적 관계 회복

□ 일자리 문제 대응

□ 4대 취약청년

맞춤형 지원

□ 자유주제(       )

※키워드로 작성

세부 주제

실험 방법

실험 배경

실험을 시작하는 질문

※ 청년이슈실험을 통해 확인하고 싶은 우리 팀만의 질문을 써주세요.

이 질문은 실험의 가설에 해당 됩니다.

설명

※ 이 질문을 하게 된 배경이나 질문에 대한 설명을 200자 이내로

해주세요.

실험 개요

□ 참여자 정보

팀원 정보

팀 내 역할

성함

생년월일

(만나이)

거주 자치구

연락처

현재 상태

소속

대표

김성동

950715

(29세)

성동구

010-1234-4567

취업준비생

서울청년센터 성동

* 필요시 칸 추가하여 사용. (칸 추가 방법 : 마우스 오른쪽 클릭 → 칸 추가하기)

* 현재 상태 작성 예시 : 직장인/프리랜서/취업준비생/대학(원)생/자영업/휴식중/육아중/기타

* 지원서 제출 시 파란색 글자 삭제 후 제출

□ 청년이슈실험 계획

1. 실험팀의 결성 배경과 목적, 그동안의 활동 이력을 소개해 주세요. (500자 이내)

2. 지원 동기와 이번 실험이 실험팀에게 어떤 의미가 있는지 작성해 주세요. (500자 이내)

3. 각 팀원이 본 사업을 통해 개인적으로 어떤 변화나 역량 강화를 기대하는지 작성해 주세요. (인당 300자 내외)

성명

기대 변화

4. [실험 설계] 해결하고자 하는 청년 문제와 구체적인 실험 내용을 설명해 주세요. (1,000자 내외)

5. [실행 로드맵] 실험 추진 일정과 구체적인 수행 방법을 단계별로 작성해 주세요.

6. [사회적 확산] 이 실험이 성공한다면, 지역사회에 어떤 변화를 가져오고 향후 어떤 정책으로 연결

될 수 있을까요? (500자 이내)

7. 예산(2,000,000원) 활용 계획을 알려주세요.

비목

항목

세부 산출근거

예산액

사용비율

임차비

공간 대관료

100,000원×2회=200,000원

200,000원

10%

원

%

원

%

원

%

합  계

2,000,000원

100%

* 비목은 모집 공고서 내 Ⅱ. 프로젝트 기획 가이드 ’예산 편성 기준’ 참고

개인정보수집·활용동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용

1-1) [필수]

목적

서울청년센터 성동 <2026 청년정책실험활동지원 ‘청년이슈실험실’> 지원자 관리, 사업성과 조사 및 연구

항목

제출서류에 기재된 개인정보

이름, 연락처, 생년월일, 거주지, 활동지, 소속

기간

1) 신청자 – 선정완료까지     2) 최종선정자 – 사업종료 후 3년간

1-2) [선택]

목적

2026 서울청년센터 성동 사업 안내 및 홍보

항목

제출서류에 기재된 개인정보

이름, 연락처

기간

동의일로부터 3년간

2. 개인정보의 제3자 제공

2-1) [필수]

제공 받는 자

서울시, 서울광역청년센터, 성동구청, 성동청년플랫폼

목적

서울청년센터 성동 사업성과를 확인하기 위함

항목

제출서류 기재된 개인정보

이름, 연락처, 생년월일, 거주지

기간

1) 신청자 – 선정완료까지     2) 최종선정자 – 사업종료 후 3년간

2-2) [필수]

제공 받는 자

서울시 및 서울시 산하기관

목적

선정평가(중복수혜 및 제재사항 해당여부 확인)

항목

제출서류에 기재된 개인정보

이름, 단체명, 생년월일

기간

선정완료까지

○ 개인정보 제공 기간 이후에는 삭제합니다.

(단, 법령 등에 의한 보유기간이 적용되는 경우는 예외로 합니다.)

○ 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공[필수]에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단 동의 거부 시

지원서류 등 접수가 불가합니다.

귀하는 서울청년센터 성동이 본인의 개인정보를 위와 같이 수집 및 이용하는 데 동의하십니까?

1. 개인정보 수집 및 이용

1-1) 수집 및 이용[필수]

1-2) 수집 및 이용[선택]

2. 개인정보의 제3자 제공

2-1) 제3자 제공[필수]

2-2) 제3자 제공[필수]

「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 이용에 동의함.

2026년     월    일

성명(대표자) :

서

명

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대표자 외 개인별로 상기 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며, 상기 내용에 따라 동의하는
분은 다음 양식에 기입하시고 ○ 표시를, 동의하지 않는 분은 Ⅹ 표시를 하시기 바랍니다.

구분

성명

개인정보 수집·이용 동의 여부(○, Ⅹ)

서명

1-1) 수집 및 이용

[필수]

1-2) 수집 및 이용

[선택]

2-1) 제3자 제공

[필수]

2-2) 제3자 제공

[필수]

1

2

3

자필서명 필수

(온라인 서명 또는 오프라인 서명 이미지 첨부)

자필서명 필수

※ 출력하여 서명 후 스캔본 제출 또는 자필서명 이미지 파일 첨부