공  통  사  항

신청서 규격

⚪ 작성 워드프로세서 (국문 : 한글 2002 이상)

- 본문 휴먼고딕 14포인트, 줄간격 160

⚪ 신청서 분량 : 표지포함 15페이지, 항목별 제한 페이지 준수

2. 신청서 작성요령

⚪ 파일이름은‘2023우리동네_지원분야_클럽명’으로 저장해서 제출

⚪ 사업 공고 자료를 숙지한 후 작성

⚪ 모든 내용은 서술식이 아닌 개조식으로 작성

⚪ 지원신청서부터 면수(page)를 기재

⚪ 사진 또는 이미지 첨부 가능

3. 신청서 제출

⚪ 전자 우편 제출

⚪ tkdfuf98@djto.kr

4. 활동계획서 작성시 유의사항

⚪ 꼭 본 양식에 맞게 작성해 주시길 바랍니다.

⚪ 본 내용을 포함한 ‘작성서 유의사항(파란글씨체)’, 파란글씨는      모두 삭제하시고 제출해 주십시오.

⚪ 지원신청서 + 활동계획서는 1개의 파일로 저장(hwp)

⚪ 지원신청서, 서약서, 개인정보 수집·이용 동의서는 직인 및 서명 후

스캔본 제출(PDF) 직인 및 서명을 이미지화하여 삽입, 혹은 날인한 종이 문서를 스캔하여 문서에 삽입

지원신청서 및 활동계획서 양식

2023 우리동네 과학클럽

지원신청서 및 활동계획서

2023년 5월

[팀명 기입]

* 1페이지 이내 작성

* 반드시 과학클럽 대표 서명 후 스캔하여 삽입

「2023 우리동네 과학클럽」지원신청서
사업에관한사항	사 업 명		2023 우리동네 과학클럽
	클 럽 명		⇒소속 클럽명 기재			지원분야				생태·자연, 자동차·로봇, 항공·우주, 소프트웨어 중 택 1 기재
	활 동 명		⇒과학 창작활동명 기재
	활 동 기 간		선정발표일로부터 ∼ ’23.10.31 (9월 중 결과공유회 개최)
	활동지원금		총 원 (￦ 0,000,000)
수행자에관한사항	팀 대 표		성 명				직 업
			휴대전화				전자우편
			자택주소
	참 여 자		성 명	소속기관	직 위			휴대전화			전자우편
본 사업에 관해 지원사업규정(운영요령) 및 공고사항을 모두 준수합니다. 관계규정과 제반 지시사항을 준수하면서 본 사업을 성실히 수행하고자 본 신청서를 제출합니다. 2023 년 5 월 일 사업 책임자 ◯ ◯ ◯ (인) 대전과학문화거점센터장 귀하

* 1페이지 이내 작성

Ⅰ		활동 계획서(요약)
사 업 명		2023 우리동네 과학클럽
클 럽 명				팀 대 표
지원 분야		생태·자연, 자동차·로봇, 항공·우주, 소프트웨어 중 택 1 기재		참가자수	(5인 내외) 명
클럽 소개		⇒클럽 명 뜻, 클럽 결성 동기 등 자유롭게 기술
활 동 명		⇒과학 창작활동명 기재
활동목표		⇒추진 활동의 목표를 기술
주요 활동내용		⇒활동목표, 활동성과(결과물) 및 기대효과 등 추진 활동에 대한 내용을 간략히 기술 (서술식이 아닌 개조식으로 작성)
활동기간		선정발표일로부터 ∼ ’23.10.31 (9월 중 결과공유회 개최)
신청금액		총 원

* 6페이지 이내 작성

(Ⅱ)	활동 계획서(상세)

작성 tip

활동을 구체적으로 개조식 작성 (목적성)

세부 활동계획을 명확하게 제시 (목적성)

클럽구성원 전원 개인 역할이 있어야 함 (협동성)

활동 결과물을 구체적으로 제시 (공익성)

1. 활동 내용

3페이지 이내 작성

1) 활동주제 및 내용 (창의성 평가항목)

○

-

2) 활동목표 및 필요성 (목적성 평가항목)

○

-

2. 세부 활동계획 (협동성, 목적성 평가항목)

선정발표일 ~ 23.9.31

1) 운영방식

▣ 1차시 클럽활동-예시)드론촬영 사전답사

1) 활동목표 : 6월 초 드론촬영을 위해 장소 사전 답사 및 준비물 구매

2) 준비물 : 사전답사 이미지 ppt, 카메라

3) 활동내용 :

-

4) 구성원 역할 :

-

5) 일시 :

2) 월별 활동 계획

일정	수행내용
6월	드론 경주대회 기획회의
7월
8월
9월	9월 결과공유회 진행

3. 활동결과물 (공익성 평가항목)

성과물	상세설명
과학기술 드론촬영 및 편집 영상 업로드
천문 사진촬영 체험 진행 및 전시회 개최

4. 클럽활동 기대효과 (공익성 평가항목)

○

-

5. 클럽 구성원

□ 클럽 대표

성 명		생년월일
소속기관명		직위
전자우편
주 소	(우편번호 )

□ 클럽 참여자  해당사항 없을시 “해당없음”으로 기재

연번	성명	생년월일	소속/직위	연락처(휴대전화)	전자우편	담당업무
1	김○○	96.7.1	OO대학교/학부생			총무
2	이○○	87.1.1	주부			자료 조사
3	박○○	95.4.1
4	최○○	70.2.1

6. 지원금 사용 계획 (적절성 평가항목)

[주의사항]

반드시 사업비 통장을 개별 관리해야 함

제출한 지원금 집행 계획서는 센터 및 전문가의 검토 후 집행비율에 대한 조정 요청할 수 있으며, 이 경우 지원금 집행 계획을 수정해야 함

]

(단위 : 원)

세목	산출내역		총 금액(원)	비율(%)
사업활동비	□수용비 및 수수료 : O천원/건×O건=OO천원 ※ 과제 수행과 관련된 인쇄, 복사, 인화, 슬라이드 제작비, 공공요금, 제세공과금 및 수수료 등		원 (1,875,000원 이상)	% (75% 이상)
	□기술정보수집비	재료비 : OO천원
		탐방활동비 : OO천원
		장소대여료 : OO천원
		전문가활용비(자문료) : OO천원 ※ 총 400,000원 이내 제한
		문헌구입비 : O천원/권×O권×O회=OO천원
사업추진비	□시외교통비 : O천원×O회×O인=OO천원		원 (625,000원 이내)	% (25% 이내)
	□회의비 : O천원×O회×O인=OO천원 ※ 1회 1인당 2만원 초과 집행 불가
합 계			2,500,000	100

※ 재료비: 과제 수행과 관련된 재료 구입비

※ 범용기자재(로봇, 드론, PC, USB 등 자산성으로 남는 물품)은 렌탈 및 대여로 사용

※ 탐방활동비: 과학관, 연구시설 등 탐방경비

※ 장소대여료: 과제 수행과 관련된 장소 사용료

※ 전문가활동비: 과제 수행과 관련된 전문가 활용비

※ 문헌구입비: 과제 종료 후에는 구입한 도서를 학교, 도서관 등에 기증 후 확인증을 제출하여야 함,

과제 수행과 무관한 도서구입 불인정, 도서상품권 등 각종 상품권 구매 불가

※ 시외교통비: 과제 수행과 무관한 출장 불인정, 과제 수행 관련 시외 출장 시, 교통비 실비지급

※ 회의비: 과제 수행과 무관한 회의 불인정, 회의장 대여료, 전문가 활용비는 제외, 회의참가자 명부

및 서명, 회의록 작성 필수

* 과학클럽 대표 서명 후 스캔본(pdf) 별도 제출

서약서

○ 과 제 명 :「2023 우리동네 과학클럽」

○ 단 체 명 :

대전과학문화거점센터(이하‘센터’) ｢2023 우리동네 과학클럽｣의 지원을 받고자 과제수행계획서를 제출합니다. 과제지원 및 수행 전 과정에서 아래 사항을 준수할 것을 서약하며, 계획서 상에 기재된 내용이 사실과 다른 경우, 지원금 환수 및 향후 과제 지원 자격 제한 등의 불이익 조치를 당하더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.

1. 제출한 활동계획서에 의거하여 성실히 과제를 수행할 것을 서약합니다.

2. 관련 규정 및 지침을 준수하여 지원금을 사용할 것을 서약합니다.

3. 지원금을 활동 목적 외로 집행한 경우, 관련 법 규정에 따라 지원금 환수, 참여제한 및 관련 정보를 대외에 공개하는 등의 조치에 동의합니다.

4. 본 과제 수행자는 센터 주관의 각종 2023 우리동네 과학클럽 관련 행사 참여에 적극 협조하겠습니다.

5. 본 과제 수행자는 센터에서 2023 우리동네 과학클럽 관련 자료의 제출 요구 시, 성실히 응하겠습니다.

6. 본 과제 수행 결과물에 대한 지적재산권 및 저작권, 저작인격권 등 지적재산권에 관한 제반 권리를 센터와 공동 소유하는데 동의합니다.

2023년    월    일

과학클럽 대 표 자		(인)

대전과학문화거점센터장 귀하

* 반드시 과학클럽 대표 및 참여자 전원 서명 후 스캔하여 삽입(필요시 칸 추가)

과제 참여자의 개인정보 수집·이용 동의서 [참여인력 전원 작성]
소속기관	성명	직위	생년월일	개인정보 이용 동의(서명)
		학생
		주부
1. 본인은 대전과학문화거점센터(이하 ‘센터’)의「2023 우리동네 과학클럽」사업과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 우리동네 과학클럽 공동체 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리 ② 과학클럽 대표자와 참여자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 나. 수집하는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 전화번호, 근무처, 직위, 자택주소, 전자우편 등 2. 본인은 센터가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2023년 월 일
대전과학문화거점센터장 귀하