< 2023 청년정책 공작소> 토론 운영지기(퍼실리테이터) 지원서
성 명			생년월일
주소
학교			학과
성별	남 / 여		상태	재학 / 휴학 / 졸업유예 / 졸업
연락처 (H.P)			이메일
대외활동 및 인턴 경험 (3개 이내)	구분	기간	주최기관	활동 내용 및 역할
SNS * 공개 계정	유튜브
	블로그
	인스타그램
	기타
주요 일정 확인	□ 사전OT, 퍼실리테이팅 교육, 1~5회차 토론회 개최 일정을 숙지하였으며, 모든 활동에 빠짐없이 참여하겠습니다.
자기소개	· 관심사와 역량, 장단점 위주로 작성해주세요.
지원동기	· 토론 운영지기로 지원하게 된 계기와 활동 각오를 작성해주세요.
청년정책에 대한 관심	· 평소 가장 관심을 두고 있는 청년정책과 그 이유에 대해 간략히 서술해주세요.
<기타 첨부서류> ※ 해당자에 한함 1. 재학(졸업)증명서 2. 대외활동 증빙서류 3. 인턴 수료증

※ 제출서류 및 기재사실이 허위로 판명될 경우, 선발이 취소될 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

㈜엠브레인퍼블릭에서는 「2023 청년정책 공작소」 토론 운영지기 팀 구성 및 운영과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

□ 개인정보 수집·이용 동의

수집항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학력사항(학교, 전공, 재학기간, 졸업여부)
수집 및 이용목적	「2023 청년정책 공작소」 토론 운영지기 팀 구성 및 운영
보유 및 이용기간	1년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집·이용에 동의하지 않을 경우, 「2023 청년정책 공작소」 토론 운영지기 선발 대상에서 제외될 수 있습니다.

※ 개인정보 수집·이용의 목적: 수집된 개인정보는 「2023 청년정책 공작소」 사업의 토론 운영지기 팀 구성 및 운영에 활용하며, 목적 외의 용도로는 사용하지 않습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□ 예 □ 아니요

□ 개인정보 3자 제공 동의

제공받는 기관	국무조정실 청년정책조정실
제공목적	「2023 청년정책 공작소」 토론 운영지기 팀 구성 및 활동
제공하는 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학력사항(학교, 전공, 재학기간, 졸업여부)
보유 및 이용기간	1년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집·이용에 동의하지 않을 경우, 「2023 청년정책 공작소」 토론 운영지기 선발 대상에서 제외될 수 있습니다.

※ 개인정보 제공의 목적: 제공된 개인정보는 「2023 청년정책 공작소」 사업의 토론 운영지기 팀 구성 및 운영에 활용하며, 목적 외의 용도로는 사용하지 않습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□ 예 □ 아니요

2023.   .    .

성명	(서명 또는 인)