공공 웹사이트 국민평가단 지원서
성명		성별
나이	만 나이 기재	거주지역
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평가 웹사이트 사용자 유형 조사1)
사용자 유형 해당 여부 선택 (중복선택 가능)	□ 대학생□대학원생 □ 만 5세 이하 아동 부모 □ 여권 소지자 □ 소상공인 □ 예비군 대상자 □ 현역 입영대상자 □ 실업급여 수급자 □ 운전면허 소지자
취약 계층 여부	□ 저시력자 □ 전맹
자기소개 및 공공 웹사이트 국민평가단 지원 동기 등
정부주관 평가단 참여경험, 자기소개, 지원동기 등
상기 본인은 「공공 웹사이트 국민평가」의 평가단 모집에 지원합니다. 2023년 월 일 지원자 :

1) 사용자 유형 조사항목은 평가할 공공 웹사이트 배정을 위해서 수집 및 활용함.

※ 파일명은 “공공웹_국민평가단_지원서_성명”으로 제출

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

■ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □    개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

수집 항목	성명, 성별, 생년월일, 휴대전화번호, 전자우편주소 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 국민평가단 선정, 정보 제공, 사후 관리 등을 위해 사용합니다. ① 본인 확인 : 성명, 성별, 생년월일, 휴대전화번호 ② 연락을 위한 정보 : 성명, 주소, 휴대전화번호, 전자우편주소 ③ 선정절차에 이용 : 거주지역, 생년월일, 사용자 유형정보 등 ④ 상기 정보 이외 민감정보는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	국민평가단 선정의 공정성 유지 및 확인을 위해 향후 1년간 서류를 보관할 수 있으며, 보관필요가 사라질 경우 즉시 관련 정보를 삭제합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 선발이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 행정안전부의 공공 웹사이트 국민평가단 모집에 지원함에 있어 개인정보 수집·이용에 관한 본 동의서의 내용을 충분히 숙지하였으며, 이에 동의함.

2023년    월      일

성명 :             (서  명)

※ 출력하여 작성･서명 후, 스캔본 또는 사진을 지원서와 함께 제출