[붙임 2] 지원서 및 개인정보 제공 및 이용 동의서

제19기 지방시대 대학생 서포터즈 지원서

인적사항

성명

생년월일

0000. 00. 00

사  진

휴대전화

성별

□여    □남

E-Mail

소속

대학교        학과      학년  (재학, 휴학)

주소

활동기간 동안 거주지

(활동기간 내내 물품 등을 받을 수 있는 변동 없는 주소)

국적

□내국인      □외국인(국적 :         )

주요 활동지역 및 관심분야

1지망

2지망

서울·강원·경기·인천·대전·충북·세종·충남·

전북·전남·광주·대구·경북·울산·부산·경남·제주

서울·강원·경기·인천·대전·충북·세종·충남·

전북·전남·광주·대구·경북·울산·부산·경남·제주

□지방자치분권   □지역균형발전   □지방외교

<필독사항>

‣ 1지망, 2지망 표기 필수(지망당 1개의 지역표기)

‣ 1지망이 안될 경우 2지망이 될 수 있으며, 필요한 경우 팀이동 가능

현장스케치 참여 희망 여부

□ 희망함     □ 희망하지 않음

협의회에서는 매월 웹진 ‘월간지방시대’를 발행합니다. 대학생 서포터즈로서 현장 스케치 코너 인터뷰어로 참여 희망 여부를 아래에 표시해주세요

(현장스케치 참여는 필수적인 활동사항이 아닌 선택사항이지만 활동 가산점은 부여됩니다.)

주요 경력 및

활동이력

▶ 대외활동 및 외부경력 포함

활동 기간	기관 및 단체	주요활동내역

▶ SNS계정보유 및 활동현황(활동 주소 기재)

SNS	계정(URL)	게시글수	기타(팔로워)
블로그
페이스북
유튜브
인스타그램
기타

▶ 지방시대 대학생 서포터즈 모집 경로

① 대한민국시도지협의회 홈페이지 공고  ②공모전 사이트               ③지인 추천

④ 학교 공지사항  ⑤기타

위 내용은 모두 사실이며, 허위기재일 경우 신청탈락 등 불이익을 감수하겠습니다.

2024년     월     일

신청인 :         (성명 혹은 날인)

대한민국시도지사협의회 귀중

1. 자기소개서

▶ 자기소개와 지방시대 지방시대 대학생 서포터즈에 지원하게 된 동기를 작성해주세요.

2. 활동계획

▶ 지방시대 대학생 서포터즈에 지원한 각오와 선발 후 활동계획을 작성해주세요.

개인정보 제공 및 이용 동의서

대한민국시도지사협의회 ‘지방시대 대학생 서포터즈’ 선발과 관련하여, 개인정보보호법에

따라 아래과 같이 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

[개인정보 수집 목적]

○ 대한민국시도지사협의회는 지방시대 대학생 서포터즈 모집과 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집합니다.

[개인정보 수집 항목]

○ 수집항목 : 성명, 생년월일, 국적, 개인 블로그URL, SNS계정, 사진, 거주지역(주소포함), 연락처(이동전화, e메일), 학교명 등

[개인정보 보유 및 이용기간]

○ 개인정보의 수집・이용 목적 달성 시 개인정보를 지체 없이 파기합니다. (보존기간 : 11개월)

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

○ 귀하는 본 개인정보의 수집・이용 목적에 관한 사항에 대한 동의를 거부할 수 있고 동의를 거부하실 경우 지방시대 대학생 서포터즈로 선발될 수 없음을 알려드립니다.

개인정보의 수집‧이용 및 저작물을 사용하는 것에 동의합니다

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2024년    월     일

성명 :            (서명)

대한민국시도지사협의회 귀중